Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt?

Inschrijven

Voor het inschrijven in onze praktijk hebben we uw gegevens nodig. Daar hebben we 2 formulieren voor.

1. In het te downloaden inschrijf formulier vragen wij u uitgebreid naar uw gezondheid. Zodat we een duidelijk beeld hebben hoe we u het best kunnen behandelen. Het ingevulde formulier neemt u tijdens uw eerste bezoek mee.

2. In het onderstaande digitale formulier vragen wij naar uw persoonlijke- en verzekering gegevens. Dit kunt u vast invullen en aan ons verzenden.

 

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.