Doctor Boomstraat 21A, 1511 VC Oostzaan 075 684 2160

Welkom bij Tandartsenpraktijk Oostzaan

Alles voor een zorgeloze lach! Ons team verzorgt professionele mondverzorging met persoonlijke aandacht. Samen met u werken we aan een gezond en schitterend gebit.

Afspraken Contact & Route

Inschrijven

Voor het inschrijven in onze praktijk hebben we uw gegevens nodig. Daar hebben we 2 formulieren voor.

1. In het te downloaden inschrijf formulier vragen wij u uitgebreid naar uw gezondheid. Zodat we een duidelijk beeld hebben hoe we u het best kunnen behandelen. Het ingevulde formulier neemt u tijdens uw eerste bezoek mee.

2. In het onderstaande digitale formulier vragen wij naar uw persoonlijke- en verzekering gegevens. Dit kunt u vast invullen en aan ons verzenden.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord